Con un sistema de salud desgastado, inequitativo, caro y poco efectivo, México, un país con más de 120 millones de habitantes, deja fuera del acceso a atención médica pública y privada, a un 21.5 por ciento de su población, de acuerdo con el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval).

A 72 años de la creación de este sistema, el Estado no ha sido capaz de satisfacer las necesidades de salud de sus gobernados, pues aun con la creación del Seguro Popular en 2004, no ha conseguido la cobertura universal, en una nación en la que el 91.5 por ciento del total del gasto privado en salud, es desembolsado por el paciente, según datos del Banco Mundial.

En la búsqueda por cubrir sus necesidades sanitarias, la población ha tenido que recurrir a la contratación de pólizas de alguna de las 10 empresas que actualmente ofrecen seguros de salud, del total de 70 existentes con seguros totales, como informó la Comisión Nacional de Seguros y Finanzas (CNSF) de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), invirtiendo cantidades de mil 132 pesos hasta dos mil 215 pesos mensuales, de acuerdo con la Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco).

Sin embargo, estas grandes empresas que, de acuerdo con la Directora de Seguros de Gastos Médicos y Salud de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), Dolores Armenta, tienen aseguradas a ocho millones de personas, lo que equivale al 7.6 por ciento de la población, son constantemente señaladas como fraudulentas, aprovechadas de las “letras chiquitas” y por lucrar con la salud de la gente.

 Por Daniela Medina y Daniela Barragán

Ciudad de México, 17 de enero (SinEmbargo).- “Los seguros obviamente nunca van a perder porque de eso viven”, dijo a SinEmbargo Laura Domínguez, ex empleada de la empresa aseguradora GNP, “lo que tú pagas como deducible es el derecho que tienes a enfermarte”.

El médico Octavio Rivero Serrano, graduado de la entonces Escuela Nacional de Medicina y ex rector de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), criticó junto al doctor Raymundo Ramírez Sierra, en su texto “Implicaciones éticas en la participación de terceros pagadores y terceros proveedores en la medicina”, el negocio que se ha hecho con la salud de la población con el involucramiento y popularización de las aseguradoras.

“Al fenómeno inicial, real, de la preocupación por contener los costos, se han sumado hábilmente intereses financieros, de grupos que han visto la oportunidad de convertir en un negocio redituable la medicina: la industria de la medicina en manos de inversionistas, industriales, productores de equipos e insumos, agencias de publicidad y otros”, escribe.

Denuncia además que aunque los esquemas que siguen estas empresas son distintos, siempre existe el común denominador de la explotación al trabajo del médico en beneficio de los grupos financieros.

El mercado de las aseguradoras no es pequeño, a partir de sus ingresos, su porcentaje de participación al Producto Interno Bruto (PIB) aumentó a 0.32 por ciento, cuando hace 10 años era de 0.22 por ciento.

La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los usuarios de Servicios Financieros (Condusef) señala que el monto de la Prima Directa del Seguro de Gastos Médicos representa alrededor del 13 por ciento del total del mercado asegurador y, en términos generales, el costo promedio de la prima de un seguro individual se ubica actualmente en poco menos de 7 mil pesos.

Al respecto, el doctor Pedro Rodríguez, quien antes laboró en uno de los hospitales del grupo Ángeles, dice en entrevista que las ventajas de pertenecer a la red de médicos de una aseguradora privada son “prácticamente nulas”.

“Hay mucha corrupción, los pacientes de los seguros, propiamente en los hospitales, está mafiado, no se le da parejo a todos los médicos que trabajan en un hospital, sino a cierto grupo nada más, entonces si uno pertenece a ese grupo, pues sí te va bien pues es volumen, pero en general la mayor parte de los médicos no estamos en esos grupos y nos cae muy poco. Cobra barato y poco volumen, entonces no es muy rentable para la mayoría, los que no estamos en esos grupos predeterminados”, menciona.

Y continúa: “Ya cada vez se opera más en hospitales privados por medio de las aseguradoras puesto que la gente y los médicos queremos estar en esos grupos para obtener  ingresos, pero la realidad es que se gana poco,  no es redituable con relación a lo que uno cobraría si no fuera a través de los seguro. Ahí los que realmente ganan son los hospitales.

Yo por una cirugía de vesícula por ejemplo, cobro 10 mil pesos  aproximadamente y el hospital cobra 100 mil pesos. El hospital gana mucho dinero y el médico muy poco.

En el año tengo designada una semana, la segunda  de julio, entonces todos los  pacientes que llegan son  para mí, y en ese sentido los seguros no interfieren, pero algunos ajustadores sí piden comisión para que tengas mayor acceso a los pacientes, no es lo más común pero sí pasa”, dice.

Por su parte, en el capítulo “Ética o Bioética” del libro El Ejercicio Actual de la Medicina de Octavio Rivero, señala que hay muchos problemas éticos en el ejercicio de esta actividad: “El pago abusivamente bajo de las compañía de seguros a los médicos (aprovechando el hecho de que el desempleo médico obliga a estos a aceptar honorarios ínfimos. El pago retrasado y discutido de los honorarios a los médicos por estas compañías […] la selección por ‘productividad’ de los médicos en los centros médicos privados”.

Laura, quien en su experiencia logró conocer los mecanismos que las aseguradoras, los médicos, los hospitales y los propios clientes seguían para verse más favorecido, explica que se hacen redes de médicos que quieran pertenecer a una aseguradora, y el beneficio es que “se supone que siempre van a tener pacientes. Desgraciadamente los tabuladores [de honorarios médicos] son muy bajos, en comparación de lo que ellos cobrarían aparte”.

“En pacientes que llegan a los servicios de urgencias, si pide un médico que esté de guardia, él no puede cobrar diferencia de honorarios porque se tiene que ajustar al tabulador, pero si llega y pide que lo atienda equis médico, esté o no de guardia, aunque tenga seguro, el doctor sí puede cobrar diferencias de lo que pague la aseguradora”, explica.

 

SEGUROS PARA JÓVENES Y SANOS

Según los resultados la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2012 (ENIGH) del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), los hogares que gastan en consultas con médicos generales y especialistas, destinan en promedio 439 pesos al mes a este rubro y 339 pesos en análisis clínicos y estudios médicos.

La directora de la AMIS dice a SinEmbargo que en los últimos diez años ha incrementado el número de personas que buscan contratar seguros médicos ante el aumento de enfermedades y lo costoso de los tratamientos y medicamentos.

Datos de la Asociación señalan que el rango de edad de las personas aseguradas es de 25 y 44 años; sólo el cinco por ciento son mayores de 60 años.

“Quizá una persona con ingresos de salario mínimo no podrá pagar un seguro médico, pero hay que analizar que hay distintos niveles; unos son más accesibles que otros, dependen del tipo de cobertura que quien contrate pueda pagar […] no hay un precio fijo, todo depende de las necesidades que se establezcan en el proceso de contratación y además influyen factores como la edad y el sexo”, señaló Armenta.

En un comparativo realizado por la Profeco, los precios pueden ir, en el caso de una mujer de 30 años en el Distrito Federal, desde mil 132 pesos hasta dos mil 215 pesos.

Para un hombre en las mismas condiciones de edad y entidad federativa, los precios oscilan entre mil 162 pesos y mil 544 pesos.

Sin embargo, no hay un costo medio debido a los planes que las aseguradoras ofrecen, algunos con cobertura total en el extranjero, selección de nivel hospitalario, la aseguradora que lo ofrece, la zona donde radica el asegurado, estado civil y otras características.

Pero, ¿quiénes son los candidatos ideales para una aseguradora? Sorpresivamente, o tal vez no tanto, no son los enfermos, si no las personas jóvenes y sanas.

“Si el fin único de la medicina debe ser sólo el beneficio del enfermo y la medicina debe ser justa para todos, es poco ético el mecanismo de selección negativa de pacientes por las aseguradoras que venden seguros médicos. Se privilegia la admisión de jóvenes y sanos; se evita la de viejos o con sospecha de estar propensos a una enfermedad”, escriben Octavio Rivero y la doctora de la UNAM, Irene Durante Montiel, en su documento “Ética en la Medicina Actual”.

“No es de justicia la cantidad de argucias que las aseguradoras emplean para diferir el pago de gastos médicos que en forma legítima reclaman los asegurados. […]No es ético que entre los médicos contratados se promuevan premios a quienes utilicen menos recursos para sus enfermos. Para los pacientes una falta de justicia es que no puedan escoger libremente al médico tratante deseado y tengan que atenerse el grupo seleccionado por la aseguradora que son médicos que han aceptado, por necesidad, sus bajos honorarios”, dicen.

La ex empleada de una de las aseguradoras más grandes del país, explica que algunas pólizas exigen una antigüedad de dos años con la empresa para cubrir ciertos padecimientos, tales como todo tipo de hernias, (umbilical, inguinal, en columna) o problemas en la vesícula.

“Si en tu cuestionario de selección declaras que previo al seguro ya eras hipertenso, diabético y demás, se te hacen endosos, es decir, se te va a fraccionar que padecimientos derivados de las enfermedades previas no quedan cubiertos, y si eres hipertenso de larga evolución y te infartas, muy seguramente no te va a cubrir el seguro porque se deriva de la hipertensión arterial”

“Ahí es otro error que luego los agentes de seguro les dicen ‘te vamos a cubrir todo’, siempre y cuando leas las cápsulas que casi nunca leen de las restricciones que tienen las pólizas”, dice.

LAS LETRAS CHIQUITAS

Julio Martínez, administrador de 26 años que ha probado suerte con las aseguradoras AXA y Mapfre como parte de las prestaciones que recibe de las empresas en las que ha trabajado, comenta en entrevista que se siente satisfecho de tenerlo, “ya que en una emergencia muy fuerte sí te apoyan, en especial cuando es un accidente. Y que no es lo mismo pagar un deducible o un coaseguro de 10 mil que 100 mil pesos”, dice.

Sin embargo, al haber laborado anteriormente en la empresa de seguros Vitamédica y experimentado también varios problemas de salud, señala como punto flaco la burocracia existente para realizar los trámites, y ejemplifica con una ocasión en la que se vio obligado a esperar siete horas en el hospital recién operado del apéndice debido a un retraso en la cuenta, que la clínica tiene que mandar al seguro para que éste la analice.

Otra de las críticas son, por supuesto, las “letras chiquitas” sobre qué cubre y qué no, si es accidente, si no lo es, y los periodos de espera.

Laura por su parte, señala que una de las quejas más comunes entre los clientes es que ciertos padecimientos o procedimientos quirúrgicos no se contemplan o en su defecto se manejan bajo por los tabuladores.

“Por ejemplo, a veces no contempla ni al intervencionista, ni al médico internista, esos los deja volando y tienen que correr a cargo del paciente”.

Al señalarse que sólo se cubren gastos médicos, muchas veces el paciente confiando en el seguro, puede resultar sorprendido por la cuenta, pues material como los objetos personales, el agua, las pantuflas, los pañuelos desechables, entre otros, no se encuentran cubiertos.

“El problema es que nunca leen las pólizas pero esos gastos no están cubiertos y siempre va a haber quejas al final”, dice.

Julio coincide, “hay medicamentos o cosas en los hospitales que el seguro no te cubre y tú ni enterado estás, como oxígeno en un cuarto, algunos medicamentos, aparatos ortopédicos y al final te la dejan caer con ‘esto no te lo pagan’. A mí me lo hicieron hasta con el agua, sólo tenía derecho a una botella de agua por día. Que te den sábanas para que alguien se duerma contigo, te lo cobran, hasta te cobran el cambio de sábanas en el hospital a ti como paciente. Hacen negocio por todo”.

Y señala: “Están peor los asegurados de bancos, ya que los doctores al saber que están en convenio con un banco bueno, asegurados de AXA o Vitamédica saben que se les paga todo y diagnostican cosas que ni al caso con tal de que siga el paciente yendo y el doctor cobrarle al seguro, que a su vez le cobra al banco. Inclusive cirugías innecesarias, así como estudios, todo con tal de llenar los bolsillos de los involucrados. Y pues ya saben que los bancos son las arcas más gordas que existen.

NARICES PARA TODOS

Laura conoce anécdotas y no duda en compartirlas, en un mundo en el que se lucra con la salud, es fácil que algunos busquen sacar provecho.

Cuenta el caso de hace unos años en el Hospital Médica Sur, cuando todos sus trabajadores contaban con póliza de GNP y se dio una inusual ola de intervenciones quirúrgicas de nariz, en donde camilleros, enfermeras y otros empleados se sometieron a una rinoseptoplastía [operación estética de la nariz] bajo argumentos como “se me cayó la camilla encima” o “me golpeó un paciente”.

“El médico te puede decir sólo hice la fractura, te puede argumentar varías cosas, pero tú cuando conoces a la gente y ves el antes y el después dices ‘ésa se la hicieron estética’”.

Al notar que el personal se estaba operando, lo que hizo la aseguradora fue aumentarles la prima y cobrarles deducible porque le generaba mucho gasto al hospital y a la empresa. “Entonces al año, ya no se operaban más de tres”, comenta.

Las operaciones estéticas no están cubiertas por los seguros, “eso sólo determinadas pólizas los cubren como Aeroméxico, por las sobrecargos les cubren todo, para que anden como princesas”, dice Laura.

Los procedimientos quirúrgicos innecesarios o los diagnósticos exagerados son una sospecha constante entre los asegurados, quienes preocupados porque se abuse de su confianza depositada en el médico, se intente sacar provecho del cobro de póliza.

Sin embargo, tanto Laura como el doctor Rodríguez coinciden en que ese tipo de situaciones ocurren, pero recaen totalmente en el galeno y sus principios.

“Eso es muy ético de cada médico […] así como hay médicos que a veces hospitalizan a personas por una gastroenteritis que tal vez sea una vil diarrea, pero por generarse puntos o dinero los dejan aunque sea 24 horas, y eso ya le genera costos al paciente”, denuncia Domínguez.

“Ha habido médicos, lamentablemente así es el mundo de la medicina privada, que te meten 20 mil estudios y a lo mejor no los requieres […] habrá algunos que te meten a procesos quirúrgicos y no te quiten nada, o te quiten el apéndice de forma paliativa, nada más para ver si hizo algo. No te podría decir ‘no existe’ porque sí lo hay”.

“Te das cuenta en los diagnósticos, he visto gente que la meten por dolor abdominal por apendicitis o colecistitis, o sea de la vesícula y salen con un cuadro de colon irritable, es decir, que tenía exceso de excremento en los intestinos y le pidieron ultrasonidos, placas, simplemente por generar tiempo en un consultorio de urgencias, que está generándote costos, y te dejan 24 horas o dos días y ya se te hizo un cuentón. Y con este diagnóstico el paciente no tenía que estar hospitalizado. Pero la gente confía en su médico.”

El Dr. Pedro Rodríguez, quien ahora trabaja en una institución pública negó que se lleven a cabo operaciones innecesarias para cubrir con cierta cuota establecida por las aseguradoras, “tengo 21 años de ser cirujano y jamás lo he visto en nadie. He oído que hay gente que ha dizque operado […] hay algunos médicos que operan a veces a algunos pacientes sin que fuera tan necesario.

El hospital te pide a veces alguna cuota para cobrar menos renta, por ejemplo, si yo pago en el Hospital Ángeles 10 mil pesos de renta, entre más pacientes llevo, mis 10 mil pesos van siendo 9 mil, 8 mil, hasta que puede ser que no pague nada de renta por el número de pacientes que llevo. Sí hay médicos que operan sin tener todas las indicaciones quirúrgicas, pero nada más para cumplir una cuota no lo creo, nunca lo he visto”.

“Depende de los médicos, y es poco común que se dé…y se da”.

 

“HAY NIVELES”

Cada aseguradora realiza convenios con hospitales a partir de los casos que estiman llegarán al hospital, se analiza el proceso de pago, descuentos, condiciones de las autorizaciones, así como las características del servicio que brindará el centro médico y el que dará la aseguradora.

Como se mencionó anteriormente, existen seguros más económicos que cubren una extensa lista de enfermedades y servicios; con facilidades de pago anual, trimestral o mensual, además de que las aseguradoras están obligadas a apegarse a las necesidades de cada individuo, ya que el objetivo principal, en palabras de Armenta, “es otorgar una protección financiera para que el seguro ayude con los gastos que se desaten por el suceso”.

Información de la Condusef indica que dependiendo del avance de las enfermedades y/o tratamientos, las aseguradoras aumentarán el monto de la prima; las que más gasto representan para las aseguradoras son las endocrinológicas, infartos, cáncer, tumores y condiciones hemorrágicas. De 2007 a 2013, el gasto total por estas enfermedades fue de 146 millones de pesos.

“Tú pagas por cada padecimiento que tengas, ese deducible va a variar, pueden ser 4 mil, 6 mil pesos, si entras por gastroenteritis primero tienes que pagar ese deducible que va a ser un estándar de 4 mil pesos, si llegas a entrar en otra ocasión de apendicitis, por cada vez que te enfermes tienes que pagar ese deducible, entonces de ahí se sostiene una aseguradora”, explica Laura.

Además existe el concepto de coaseguro, que es el porcentaje con el que le va a pagar la asegura los gastos médicos que se generen en el hospital. “Y ahí viene otro bemol –dice- que ‘atora’ al asegurado: si quieres que te pague el 100 por ciento de los gastos, te suben la prima de la póliza, si no quieres que te paguen todos los gastos porque la prima se te hace muy alta, entonces pagas el 10 por ciento del coaseguro. Es decir, la aseguradora cubre el 90 por ciento de los gastos y el 10 lo cubre el paciente”.

“De acuerdo con esa póliza son los hospitales que te corresponden, no por eso quiere decir que ya no te puedas hospitalizar en el Ángeles, pero entonces te sube el coaseguro, es decir, te penaliza más, porque es un hospital de mayor costo al que tú contrataste, pagarías el 30 por ciento de los gastos.

Nunca va a perder el seguro porque siempre te está reteniendo dinero independientemente de lo que estás pagando por la póliza anual”.

“Si eres una persona en general sana, tienes que estar pagando cada año para no perder la antigüedad de la aseguradora para aquellos padecimientos que llevan un tiempo de espera. En operaciones grandes sí cubre la mayoría de los gastos, pero para cosas muy sencillas por las que la mayoría de la gente va, como diarreas, cuadros gripales, de intestino, se me hace mucho”,

La seguridad privada es, por principio, para aquellos que la puedan costear, pues está directamente relacionada con su poder adquisitivo, y el Dr. Rodríguez no repara en ello: “Los hospitales privados lo que dan es comodidad, y la comodidad cuesta, en ese sentido, va a tener comodidad a un precio módico”

“Hay muchos tipos de seguros, según el costo es a lo que tienes acceso.  Todo depende del costo del seguro y hay niveles”, finaliza.

 

 

 

*Nota: Algunos nombres han sido cambiados por petición de los entrevistados